Sla navigatie over

Contactformulier

Korte omschrijving van uw klacht *

Periode/datum waarop uw klacht betrekking heeft

Naam hulpverlener

Bijv. huisarts, specialist, tandarts, verpleegkundige enz.

Naam

Functie/beroep

Adres

Postcode

Plaats

Naam instelling

Bijv. ziekenhuis, thuiszorg, RIAGG enz.

Naam

Soort instelling

Adres

Postcode

Welke wensen heeft u ten aanzien van de voortzetting van uw klacht

U wilt uitsluitend dat de afdeling Informatie en Klachtenopvang weet dat u een klacht heeft en dat wij deze registreren.
U wilt graag meer informatie of advies over hoe u met deze klacht verder kan komen.
U wilt graag dat de afdeling Informatie en Klachtenopvang contact met u opneemt.
U wilt graag een afspraak maken om uw klacht persoonlijk te bespreken.
U wilt graag ondersteuning bij het opstellen van een klachtbrief.

Plaats

Naam

Geslacht

man
vrouw

Adres

Postcode *

Plaats *

Uw contactgegevens

Wilt u dat wij naar aanleiding van uw melding contact met u opnemen, vermeld dan hier uw telefoonnumemr of e-mailadres.

Telefoonnummer overdag

E-mailadres

Gewenste actie van de afdeling Informatie en Klachtenopvang

Ik wil teruggebeld worden voor de afdeling Informatie en Klachtenopvang.
Ik wil een antwoord per e-mail van de afdeling Informatie en Klachtenopvang.
De afdeling Informatie en Klachtenopvang hoeft geen contact met mij op te nemen.

Hoe bent u bekend geraakt met deze website?

Zoekmachine (bijv. Google)
Kiesbeter.nl
Andere website, namelijk:
Gelezen in blad, boek, foler, namelijk:
Via een regionale zorgbelangorganisatie

Antispam vraag

Om te zorgen dat de reacties betrouwbaar blijven hebben wij een vraag ingebouwd om spam in dit formulier te weren.
Typ het getal twaalf in cijfers:
Pagina afdrukkenTip 'n ander